1.肠内营养
肠内营养是指通过胃肠道途径提供营养物质的一种营养支持治疗方式。其中，当患者在非自然饮食条件下口服肠内营养制剂称为口服营养补充（oral nutritional supplements，ONS）；当患者存在上消化道通过障碍时，经鼻胃（十二指肠）管、鼻空肠管、胃造口或空肠造口等方式给予肠内营养制剂则称为肠内管道喂养（enteral tube feeding，TF）。
1.1肠内营养制剂的分类及特点
临床常用的肠内营养制剂主要有粉剂、混悬液和乳剂。其中，含氨基酸混合物或水解蛋白、单糖、双糖或低聚糖、低脂肪的粉剂加水后形成溶液；含多聚体糊精或可溶性淀粉、溶解度小的钙盐、高脂肪的粉剂加水后形成稳定的混悬液。
肠内营养制剂根据其组成又可分为要素型、非要素性、组件型和特殊应用型。其中，临床常用的商品化制剂主要为要素型和非要素型。要素型肠内营养制剂又分为以氨基酸为氮源的和以多肽为氮源的；非要素型肠内营养制剂则以整蛋白为氮源。
肠内营养制剂的口味取决于制剂的氮源与矿物质等成分,以氨基酸混合物或水解蛋白为氮源者，口感较以整蛋白为氮源者差。
在临床应用上，一般将肠内营养药品分为：
整蛋白型配方（TP）整蛋白纤维型配方（TPF） 高能量密度配方（TP-HE 和部分TPF） 蛋白质预消化短肽型配方（SP） 富含中链甘油三酯的配方（TP-MCT） 富含益生元的配方（TPF-FOS） 糖尿病配方（TPF-D 或 TPF-DM）肿瘤配方（TPF-T）标准配方的组成是基于健康成年人的膳食，因此适用于绝大多数患者，可根据患者具体情况选 择不同制剂。
标准配方（TP或TPF）是非要素型配方，其基础特征是15-20%能量来源于整蛋白，约30%能量来源于脂肪（主要是长链甘油三酯，LongChainTriglyceride，LCT），50-55%能量来源于碳水化合物（主要是低升糖指数的），10-20mg/mL膳食纤维（也可不含膳食纤维），充分补充维生素和微量元素，约85%的水，能量密度约为1kcal/mL，渗透压200-350mOsm/kg。
高能量密度配方（TP-HE和部分TPF）是在标准配方的基础上减少水分（70-75%）、稍微增加脂肪比例，使制剂的能量密度>1.2kcal/mL（一般为1.5kcal/mL），适用于限制液体量的情况，如心、肾功能不全，有时也用于电解质紊乱患者。高能配方的渗透压高于标准配方，发生渗透性腹泻的可能性增加。
蛋白质预消化短肽型配方（SP）是要素型配方，制剂中的氨基酸主要以多肽（含2-50个氨基酸的肽段）形式提供，部分脂肪以中链甘油三酯（Medium-ChainTriglyceride，MCT）形式提供，碳水化合物较少由多聚物组成，不含纤维素。因此SP比其他配方更易于吸收。然而，较少患者必须使用SP。SP适用于整蛋白型不能耐受，但仍需使用EN；胃肠吸收功能严重损伤；长期饥饿后的起始阶段；空肠给予肠内营养（重症监护或重症急性胰腺炎患者）和某些短肠综合症、肠瘘患者。此外，由于短肽较氨基酸吸收更好，渗透压更低，因此游离氨基酸型配方在成人中不常用。
富含中链甘油三酯的配方（TP-MCT）与标准配方相比的主要特点是部分脂肪以 MCT 形式提供。 MCT的吸收不需胆盐和胰脂肪酶消化，不经淋巴系统而直接进入门脉循环，因此TP-MCT适用于脂肪代谢障碍的患者。
低聚果糖是一种益生元，也是一种膳食纤维，富含低聚果糖的配方（TPF-FOS）是在标准配方的 基础上增加了膳食纤维（益生元）的供给量，有利于调节肠道、增加耐受。
疾病专用型配方是指根据特定疾病、消化功能或代谢状态的营养需求定制的配方。目前中国市 售的疾病专用型肠内营养药品只有用于糖尿病患者的TPF-D或TPF-DM和用于恶性肿瘤患者的 TPF-T。
糖尿病配方（TPF-D或TPF-DM）有两种。经典的糖尿病配方与标准配方差别很小，如减少果糖和增加多糖比例等，这些差异基本可以忽略不计。新一代的糖尿病配方以单不饱和脂肪酸（Monounsaturated Fatty Acid，MUFA）为主，MUFA供能约占 35%，同时增加脂肪、减少碳水化合物的供给。
肿瘤配方（TPF-T）与标准配方相比的主要特点是更高能量、更高脂肪和更低碳水化合物供给。 TPF-T通常也值免疫调节配方，其药品说明书中注明本品所含ω-3 脂肪酸及维生素 A、维生素C和维生素E能够促进免疫功能，增强机体抵抗力。然而无法确定这些免疫营养素的具体含量。
常见营养粉剂的主要参数
常用营养混悬液及乳剂的参数
1.2肠内营养制剂的评价与选择
肠内营养制剂的主要评价参数：
⑴能量密度。能量密度与营养物质的含量有关，与制剂的液体量成反比，临床常用的肠内营养制剂的能量密度从0.9 kcal·mL-1、1 kcal·mL-1、1.3 kcal·mL-1到1.5 kcal·mL-1 不等；
⑵蛋白质含量。蛋白质含量以蛋白质能量占总能量的百分比表示，标准制剂的蛋白质含量≤标准制，高氮制剂的蛋白质含量＞20%；⑶蛋白质来源。包括氨基酸混合物、水解蛋白和整蛋白；⑷喂养途径。
肠内营养制剂的次要评价参数：
⑴渗透压。肠内营养制剂的渗透压主要取决于游离氨基酸和电解质的含量，故非要素型肠内营养制剂的渗透压较要素型低。根据渗透压的高低也可将肠内营养制剂分为等渗（＜350 mOsm/kgH2O）、中等高渗（350～550 mOsm/kgH2O）和显著高渗（＞550 mOsm/kgH2O），非要素型肠内营养制剂基本均为等渗。制剂的渗透压与胃肠道耐受性密切相关，高渗制剂容易引起腹泻或其他胃肠道反应，等渗制剂一般耐受性良好；
⑵脂肪含量。脂肪含量以脂肪能量占总能量的百分比表示，分为标准型（＞20%）、低脂肪型（5%～20%）和极低脂肪型（＜5%）。 显著吸收不良、严重胰腺外分泌不足或高脂血症的患者宜选用极低脂肪型制剂；
⑶脂肪来源。包括长链脂肪酸、中链脂肪酸或两者的混合物，吸收不良或有长链脂肪酸代谢异常的患者宜选用中链脂肪酸或两者的混合物；
⑷膳食纤维含量。部分非要素制剂含膳食纤维，要素制剂均不含膳食纤维， 膳食纤维对长期肠内营养支持治疗或易便秘者尤为重要；
⑸乳糖含量。乳糖不耐受者宜选用不含乳糖的制剂；
⑹电解质、矿物质及维生素含量。多数肠内营养制剂按每日能量需求全量供给时，其维生素含量可满足推荐膳食标准；
⑺剂型和价格。
影响肠内营养制剂选择的因素：⑴患者年龄。如婴儿不能耐受高张液体，予以母乳或接近母乳 的配方牛奶为佳；⑵患者的胃肠道状态。胃肠道功能正常者可予整蛋白型肠内营养制剂，而胃肠道功能低下者予要素型肠内营养制剂为佳；⑶蛋白质的变应性；⑷患者的脂肪吸收情况；⑸患者的乳糖耐受情况；⑹患者的疾病与营养状况；⑺喂养途径。
2.1 肠内营养的适应证和禁忌证
适应症：
⑴意识障碍、昏迷患者和某些神经系统疾病，如神经性厌食等；
⑵吞咽困难和失去咀嚼能力的患者；
⑶上消化道梗阻或术后患者，如食管癌、幽门梗阻等；
⑷高代谢状态患者，如严重创伤、大面积烧伤等；
⑸消化道瘘患者，一般用于低流量瘘或瘘的后期，所提供的营养物质不致从瘘口流出者；
⑹营养不良者的术前准备；
⑺炎症性肠病的缓解期；
⑻短肠综合征；
⑼胰腺疾病；
⑽慢性营养不良患者，如恶性肿瘤及免疫缺陷疾病者；
⑾脏器功能不全患者；
⑿某些特殊患者，如脏器移植；⒀肠外营养的补充或过渡。
虽然EN在某种程度上具有不可替代的意义，但某些情况下并不适宜或应慎用EN：
⑴完全性机械性肠梗阻、胃肠道出血、严重腹腔感染；
⑵严重应激状态早期、休克状态；
⑶短肠综合征早期；
⑷高流量空肠瘘；
⑸持续严重呕吐、顽固性腹泻，严重小肠、结肠炎；
⑹胃肠道功能障碍或某些要求肠道休息的病情；
⑺急性重症胰腺炎的急性期；
⑻无法建立肠内营养喂养通路；
⑼3个月内的婴儿、糖尿病或糖代谢异常者、氨基酸代谢异常者不宜应用要素型制剂。
2.2 肠内管道喂养途径
除ONS外，EN的管道喂养途径包括鼻胃（十二指肠）管、鼻空肠管、胃造口、空肠造口等。
鼻胃管途径适用于胃肠道完整，不能主动经口摄食或经口摄食不足；代谢需要增加，短期应用；口咽、食管疾病而不能进食者；精神障碍或昏迷；早产儿、低体重儿。当存在严重胃肠道功能障碍； 胃排空障碍；食管炎、食管狭窄或严重反复呕吐、胃反流者应选择其他途径。鼻胃管途径的常见并发症有鼻、咽及食管损伤；反流、吸入性肺炎。
鼻空肠管途径适用于需短期营养但有高吸入风险者（如昏迷患者、老年人、婴幼儿等）；胃动力障碍者；急性胰腺炎的EN支持治疗。当存在远端肠道梗阻、小肠吸收不良或运动障碍时应选择其他途径。鼻空肠管途径的常见并发症有导管移位；倾倒综合征；腹泻、腹胀、肠痉挛。
胃造口途径适用于需长期肠内营养者；食管闭锁、狭窄、癌肿；意识障碍、昏迷患者；肺部并发症危险性大而不能耐受经鼻置管者。当存在原发性胃病；胃、十二指肠排空障碍；咽反射障碍，严重反流时应选择其他途径。胃造口途径的常见并发症有反流、吸入性肺炎；造口出血、造口旁皮肤感染；导管堵塞、导管脱落；胃内容物漏出。
空肠造口途径适用于需长期肠内营养者；高吸入风险者；胃动力障碍者；急性胰腺炎；多发性创伤、重大复杂手术后；发生胰瘘、胆瘘或胃肠吻合口瘘者。存在机械性或麻痹性肠梗阻；广泛肠粘连；消化道出血；放射性肠炎急性期；严重炎性肠道疾病；大量腹水时应选择其他途径。空肠造口途径的常见并发症有导管堵塞、导管脱落、导管拔除困难；造口出血、造口旁皮肤感染；肠液外漏；倾倒综合征；腹泻、腹胀、肠痉挛。
2.3 肠内营养的输注
肠内营养的输注方式有一次性投给、间歇性重力滴注和连续性经泵输注3种。
一次性投给是将配好的EN制剂借注射器缓慢注入喂养管内，每次约200 mL，每日6～8次。 该输注方式常引起腹胀、腹泻、恶心、呕吐等，故目前临床多用于胃造瘘需长期家庭 EN 的患者。
间歇性重力滴注指将配好的营养液置于输液瓶或塑料袋中，经输液管与喂养管连接，借重力将营养液缓慢滴入胃肠道内，每次约250～400 mL，每日4～6次，是临床常用的输注方式，如果患者出现腹胀、恶心等胃肠道排空延迟症状，可减慢输注速率。
连续性经泵输注与间歇性重力输注的装置相同，将一段输液管嵌入输液泵槽内，应用输液泵连续12～24 h均匀持续输注。这种方法适用于十二 指肠或空肠近端喂养患者，患者耐受性好。
一般情况下，EN输注以连续滴注为佳，在EN刚开始的1～3 d，需要让肠道逐步适应，采用低浓度、低剂量、低速度，随后再逐渐增加营养液浓度、滴注速度和投给剂量。一般第1日用1/4总需要量，营养液浓度可稀释1倍，如患者耐受良好，第2日可增加至1/2总需要量，第3、4日增加至全量。EN的输注速度开始宜慢，一般为25～50 mL·h-1，随后每12～24 h增加25 mL·h-1，最大速率为125～150 mL·h-1，如患者不耐受应及时减慢输注速度或停止输注。此外，在输注过程中应注 意保持营养液的温度。
参考资料
1.肠内营养临床药学共识（第二版）
2.肠外肠内营养临床药学实践共识（2022年版）
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