疼痛是人类的第五大生命体征，国际疼痛研究协会 (IASP)将慢性癌症相关疼痛定义为由原发性癌症本身或转移性疾病(慢性癌症癌痛)或其治疗(慢性癌症治疗后疼痛)所引起的慢性疼痛。癌性疼痛是中晚期癌症患者常见的并发症之一，极大地降低患者的生活质量，也严重影响了抗肿瘤治疗的进程。初诊癌症患者的疼痛发生率约为25%，而晚期癌症患者的疼痛发生率可达60％-80％，其中1/3的患者为重度疼痛。控制疼痛是患者的基本权益，也是医务人员的职责义务。
首先我们先来了解癌痛是怎么形成的？其病因病机又是怎样的呢？进一步认识癌痛，方能更好地对抗癌痛。依据我国的癌症疼痛诊疗规范以及美国国立综合癌症网络指南，癌痛的病理生理学包含两种主要机制：伤害感受性疼痛是由躯体和内脏结构损伤以及由此引起的伤害感受器激活所致。伤害感受器存在于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织中。伤害感受性疼痛可进一步分为躯体疼痛（尖锐、局部性、搏动性、压力样）常发生在外科手术后或骨转移时；内脏疼痛（弥散、隐痛、绞痛）继发于腹部或胸部脏器压迫、浸润或胸部脏器压迫、浸润或膨胀。神经病理性疼痛（灼痛、刺痛、抽痛）由外周或中枢神经系统损伤所致。包括椎管狭窄或糖尿病性神经病变引起，或化疗（如长春新碱）、放疗或神经手术损伤后副作用引起的疼痛。
癌痛的原因大致可分为以下三类：
1.肿瘤相关性疼痛：肿瘤直接侵犯、压迫局部组织，或肿瘤转移累及骨、软组织等所致。
2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性操作、放射治疗、其他物理治疗以及药物治疗等抗肿瘤治疗所致。
3.非肿瘤因素性疼痛：由于患者的其他合并症、并发症以及社会心理因素等非肿瘤因素所致的疼痛。
图1 骨转移疼痛机制
图2 癌痛机制
那么，我们应如何评估癌痛？应从病史、用药史、疼痛程度三方面综合评估。其中疼痛程度的评估可使用数字评定量表（NumberRating Scale，NRS）、面部疼痛评定量表-修订版（The Faces Pain Rating Scale-Revised）以及疼痛测量的影响（Impact Of Pain Measurement）评估。
数字评定量表（NumberRating Scale，NRS）：用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字：0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛。
表1 数字评定量表（NumberRating Scale，NRS）
面部疼痛评定量表-修订版（The Faces Pain Rating Scale-Revised）：最左边的面部表情显示没有疼痛，越往右的面部表情显示越来越严重的疼痛，最右边的面部表情显示疼痛最剧烈。
表2 面部疼痛评定量表-修订版（The Faces Pain Rating Scale-Revised）
疼痛测量的影响（Impact Of Pain Measurement）：标记过去（一周/24小时）疼痛对您影响程度的数字
表3 疼痛测量的影响（Impact Of Pain Measurement）
表1-3来源：NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology(NCCN Guidelines) Adult Cancer Pain Version 2.2024-March 11.2024.
上述我们了解了癌痛的定义、病因病机、癌痛程度的评估，接下来我们继续探讨癌痛的规范化治疗，WHO三阶梯止痛原则：口服给药、按时给药、按阶梯给药、个体化给药、注意给药细节。
癌痛管理三阶梯一阶梯：轻度疼痛：非甾体类抗炎药（NASIDS）±辅助用药
二阶梯：中度疼痛：弱阿片类±非阿片类±辅助用药
三阶梯：重度疼痛：强阿片类±非阿片类±辅助用药 弱化二阶梯趋势：循证医学证据表明，二阶梯镇痛无优势，长期用药的中重度患者直接启动三阶梯强阿片类药物镇痛。
图3 癌痛的三阶梯止痛药物
治疗癌痛的主要药物 非甾体类抗炎药（NASIDS）
COX 是花生四烯酸转化成前列腺素（与炎症反应有关）的关键酶，NASIDS抑制COX活性，阻断花生四烯酸转化为前列腺素。COX包含两种亚型 COX-1 和 COX-2，理想的 NASIDS能抑制诱导型 COX-2 以减少炎症，对组成型 COX-1 无作用以降低毒性。作用特点：无耐药性，有“天花板效应”（当药物达到一定剂量后，其止痛效果不会随着剂量增加而增强）。
阿片类药物 经血液循环透过血脑屏障进入中枢神经系统与阿片受体结合后才能发挥镇痛作用，因此阿片类药物的镇痛效应不仅与药物剂量、强度相关，还取决于药物分子量、离子化程度、脂溶性、蛋白结合力、分布容积以及代谢和清除等。阿片类药物的作用时间还取决于药物的分布和代谢，与分布容积和清除率相关。分布容积大，消除半衰期延长；清除率增加，则消除半衰期缩短。如芬太尼脂溶性高，分布容积大，尽管清除率高，半衰期仍长。
辅助镇痛药 抗惊厥（普瑞巴林、加巴喷丁、卡马西平）、抗抑郁（度洛西汀、文拉法辛、帕罗西汀）、双膦酸盐和地舒单抗、局麻药、糖皮质激素、N-甲基-D-门冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂（美金刚）、肌松剂（胆碱类：山莨菪碱）。
表4 常用辅助镇痛药
阿片类药物滴定 阿片类药物未耐受患者：轻度疼痛首先考虑非阿片类药物和辅助疗法。中度/重度疼痛按需开始使用短效阿片类药物（吗啡5mg/羟考酮2.5mg-5mg±对乙酰氨基酚325mg/氢可酮5mg+对乙酰氨基酚 325mg），并每3-4小时进行一次剂量滴定。阿片类药物耐受患者：中度/重度疼痛适当使用非阿片类药物和辅助镇痛药物，并在需要时使用短效阿片类药物。短效阿片类药物剂量滴定(剂量可能需要提高30%~100%)（癌痛滴定如下图）。
表5 癌痛滴定
表5来源：NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology(NCCN Guidelines) Adult Cancer Pain Version 2.2024-March 11.2024.
口服吗啡在中重度癌痛中的剂量滴定
既往未使用吗啡类药物，初始剂量为5mg-10mg，既往使用吗啡类药物，剂量为前24小时总量的10%-20%。给药60分钟后再评估癌痛强度的变化情况、吗啡药物的毒副反应、病人的满意程度。如疼痛评分没有变化或增加，则剂量增加50%-100%，60分钟后再评估，如果2-3个剂量周期后疼痛控制不理想，考虑改用静脉滴定。如疼痛评分降至4-6分，口服原来相同的剂量，60分钟后再评估，如果疼痛控制不理想，考虑加量25%-50%。如果疼痛评分降至0-3分，按需给予当前有效剂量，2-3小时再评估，如果疼痛控制不理想，可以考虑加量25%。达到理想止痛后，计算出前24小时的吗啡总量，转换成等效剂量的长效阿片类药物，同时计算处理爆发性疼痛（在按时给药时，两次合理的给药时间内出现的评分≥4分的疼痛）的吗啡剂量。爆发性疼痛通常使用即释吗啡，常用剂量为前24小时总量的10%-20%。在滴定过程中，若患者疼痛控制良好，和/或出现了难以控制的毒副反应时，应考虑减量。减量幅度为25%-50%。
羟考酮在中重度癌痛中的剂量滴定 初始剂量的确定应根据患者疼痛的严重程度、既往服用镇痛药病史，个体化确定。未用过阿片类药物的患者从10mg-20mg q12h开始，已用过阿片类药物的患者可参考药物等效剂量转换表（芬太尼透皮贴25ug/h（4.2mg/贴）=羟考酮30mg/d=吗啡（口服）60mg/d）确定初始剂量。
表6 阿片类药物等效剂量换算
表7 阿片类药物剂量增加比例
其他干预方法：输液泵（硬膜外、鞘内给药、局部神经丛）、经皮锥体强化术/骨水泥成形术/经皮消融术（骨转移）、神经破坏性手术治疗局限性疼痛综合征、神经刺激疗法(即脊髓、背根神经节、周围神经刺激)用于治疗癌症相关症状(即周围神经病变、神经丛炎、神经痛、复杂区域疼痛综合征)、针灸干预、中药外敷、物理干预、认知模式干预、精神干预等。
我们通过探讨癌痛的规范化治疗，以求科学止癌痛，让癌不再痛，让癌痛患者摆脱疼痛的阴霾，助力抗癌之路，改善生存质量。争取尽早达到规范化癌痛处理(Good Pain Management，GPM)的以下目标：1.持续有效地缓解疼痛（NRS评分＜3分，24h解救次数≤2次）；2.最大限度地减轻癌痛患者的心理负担；3.尽量控制躯体症状（药物不良反应）；4.最大限度地提高生活质量。
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