低钠饮食对心血管事件影响的研究现状

低钠饮食对心血管事件影响的研究现状

Current status of research on the effects of low sodium diet on cardiovascular events

张琪 宋晓鹏 任茂佳 赵兴胜

作者单位：010017 呼和浩特，内蒙古自治区人民医院心脏中心

通信作者：赵兴胜，电子信箱：zhaoxs1121@163.com

研究发现，高钠摄入是原发性高血压重要的发病因素[1]。高钠摄入导致血压增高已成公认的事实，高血压又是导致心血管事件发生的重要因素之一[2]。因此，为减少心血管事件的发生率，世界范围内都在倡导低钠饮食。2018年欧洲高血压学会、欧洲心脏病学会指南建议钠盐摄入量不超过5 g/d[3]，《中国高血压防治指南2018年修订版》建议国人平均钠盐摄入量小于6 g/d，并建议尽早开始限盐[4]。但是，目前没有确切的证据表明钠在心血管事件发生过程中所起的作用是完全依赖于其对血压的影响来实现的[5,6]。已有研究表明，钠摄入量带来的不良后果在很大程度上与血压无关[7,8,9]。因此，是否应该在人群中普遍推广低钠饮食还有待进一步考虑。

1 低钠饮食与心血管事件

01 正相关

美国的一项关于膳食钠减少对心血管事件的长期影响：高血压预防试验(TOHP)的随机研究[10]，将30～54岁的高血压前期者随机分为钠减量干预组和对照组，干预组实现限钠的主要方法为全面教育和咨询，对照组无干预措施，通过24 h尿钠排泄量来推算钠摄入量，然后对心血管事件进行为期18个月(TOHP Ⅰ期)和36～48个月(TOHP Ⅱ期)的观察后，发现干预组较对照组钠摄入量分别减少了44 mmol/24 h、33 mmol/24 h。在随访10～15年后发现，钠减量干预组的心血管风险较对照组可降低25%～30%。在对治疗分配和人口统计学等相关模型进行校正后发现，随着钠水平的提高，心血管事件发生的风险增加趋势更明显。更为重要的是，该研究对受试者进行5年回顾性分析后表明，钠盐摄入量降低至1.5～2.3 g/d时仍能显著减少心血管事件的发生风险。

02 负相关

美国全国健康及营养状况调查的3项研究中，共纳入27 199名受试者，分别随访4.0年、13.7年、6.4～11.0年，发生3 183例心血管疾病(cardiovasdlcular disease，CVD)导致的死亡，Alderman等[11,12]对这3项大型流行病学调查结果分析后发现，钠摄入量最低组与最高组相比，心血管事件的发生率及全因死亡率明显增高，钠摄入量与CVD死亡率呈负相关。

一项包括五个欧洲国家(意大利、波兰、比利时、捷克、俄罗斯)的前瞻性队列研究[13]，表明低钠与无CVD人群的死亡率较高有关。该项研究随机入选3 681名无CVD的参与者，进行平均7.9年的随访，其中有232人发生致命性或非致命性CVD，219人死亡，包括84例心血管死亡和135例非心血管死亡。根据24 h尿钠排泄的三分位数，将参与者分为低分位组、中分位组、高分位组，并计算其死亡率，其中低分位组为4.1%，中分位组为1.9%，高分位组为0.8%，该研究显示：在无CVD的人群中，钠的摄入与心血管的死亡率呈负相关。

03 "J/U"型相关

2012年，Alderman等[14]分析23项关于钠摄入量与心血管结局的观察性研究，参与的受试者超过36万例，心血管终点事件>2.6万例，其中2项研究表明钠和心血管事件呈J型相关，6项研究呈负相关，7项研究呈正相关，8项研究无相关性。对呈J型相关的两项研究进行回顾性分析显示，当平均钠摄入量为4.8 g/d时，CVD的风险最低，在4.0～5.9 g/d时，CVD风险较低，随着钠摄入量水平高于和低于该范围，风险将持续增加。因此，当钠摄入量<3 g/d或>6 g/d时，CVD风险均会显著增加。

2014年，Mente等[15]对正在进行的一项前瞻性城乡流行病学研究(prospective urban rural epidemiolo-gical study, PURE)进行分析，发现钠排泄量<3 g/d的受试者，与钠排泄量在4～5 g/d的受试者相比，无论其是否患有高血压，CVD风险均显著增加。当钠排泄量>7 g/d时，只在高血压受试者中有终点事件的增加，而在非高血压受试者中，这种相关性无明显统计学意义。故当钠摄入量处于两个极端值的情况下，都会有CVD发病率和死亡率增加的风险，钠摄入与心血管病事件呈U型相关。2年后，Mente等[16]对PURE研究、ONTARGET研究、TRANSCEND研究、EPIDREAM研究数据进行汇总分析，后发现相似的结论。

2018年，Mente等[7]再次对PURE研究中的18个国家进行分析，对369个社区的95 767名参与者进行血压评估，255个社区的82 544名参与者进行心血管预后评估，中位随访时间为8.1年，发现中国80%的社区平均钠摄入量大于5 g/d，而其他国家84%的社区平均钠摄入量在3～5 g/d。对钠摄入量和血压进行分析后发现，钠摄入量每增加1 g，平均收缩压增加2.86 mmHg，但这种正相关仅在钠摄入量最高组的社区中出现。对钠摄入量和心血管事件进行分析后发现，钠摄入量最低组中二者有显著的负相关，中等摄入组无关联，最高组有正相关但不显著。对血压进行校正后，这种关联未发生变化，也就是说钠摄入量带来的不良事件在很大程度上与血压无关[7,8,9]。在进行多变量校正后发现，钠摄入量增加与心肌梗死的发生率呈显著的负相关，与心血管事件主要复合结果及死亡率无显著的相关性。另外，随着钠摄入量的增加，卒中发病率显著增加，二者呈明显的正相关，而这一相关性在中国人群中更加显著[7]。

但是这些研究存在争议。原因可能包括：种族差异、地域差异以及研究方法的不同等。如TOHP研究中的限盐受试者在除钠盐之外的其他饮食方面的进食情况不同，比如水果、蔬菜及其他一些不明成分的添加剂，而钾排泄与血压呈负相关(钾排泄每增加1 g，血压就会相应的减少0.65/0.42 mmHg)，也就是说，在TOHP研究中，不确定是否存在有利于心血管事件的因素而抵消低钠摄入对心血管事件的负面影响。而PURE研究在试验设计中没有THOP研究合理[17]，所采取的晨尿法估计钠摄入量的准确性仍尚存争议[18]。因此，建议在期待更加准确的研究数据的同时，取各研究结果一致的部分来安全限钠。

2 钠摄入量的评估方法

目前公认的评估钠摄入量的方法有盐阈法、膳食调查法、尿钠测定法[19]。

01 盐阈法

即将不同浓度的盐水滴于受试者舌头上，该受试者感受到的最低盐味浓度便是其盐阈。该方法比较粗略，还需进一步研究。

02 膳食调查法

顾名思义，即通过对人群进行每日膳食调查来计算其钠的摄入量，该方法操作过程比较繁琐，信息收集存在主观差异，易造成数据的偏差和错误。

03 尿钠测定法

人体内90%以上的钠离子通过尿液排出，因此可以根据每日尿钠的排泄来估算钠的摄入，该法是被公认的评估钠摄入量的最佳方法。包括24 h尿钠测定法、夜尿钠法和点尿钠法。其中最常用的是24 h尿钠测定法，即通过收集24 h尿样进行尿钠浓度的测定来评估钠的24 h摄入量，一般收集8个(儿童)和14个(成人)24 h尿样以排除误差；夜尿钠法即测定夜间12 h(19：00～次日7：00)的尿钠浓度来计算其钠的摄入量；点尿钠法是通过采集单次尿来推算日的钠摄入量，文中提到的PURE研究就是应用此方法，该方法操作方便，但其准确度尚存争议。

3 钠与心血管事件的可能机制

01 高钠引发心血管事件的机制

高钠摄入可增加大动脉僵硬度，而作为动脉僵硬度评价指标的臂踝动脉脉搏波传导速度与冠心病、心力衰竭等心血管疾病的发生和全因死亡率密切相关[20,21]。同时，研究表明，高钠摄入可通过激活肾素原受体系统和血管紧张素系统，增加心肌蛋白的合成，从而导致心肌纤维化、左心室肥厚[22]。此外，高钠摄入使体内钠的浓度升高，渗透压升高，导致血管张力及心排血量增加，引起血压升高。高钠饮食会增加脑脊液中钠的含量，从而激活上皮钠通道和肾素-血管紧张素-醛固酮系统，醛固酮通过刺激洋地黄样因子的产生，激活交感神经系统，能促进大脑中的氧化应激，增加交感神经的兴奋性，进而引起高血压[23]。

02 低钠引发心血管事件的机制

低钠会增加心率1.65次/min，相当于2.4%的基线心率，同时降低2.5%的基线血压，增加心率的副作用可能对健康产生不利影响，并且这种不利影响造成的后果可能超过了降低血压带来的益处[24]。同时，低钠饮食会导致尿酸、低密度脂蛋白、胆固醇、肌酐、血尿素氮的升高，同时也会导致空腹胰岛素水平升高，进而增加冠心病和代谢综合征的发病风险[25]。此外，低血压、RAAS系统的过度活化、脂蛋白水平升高等均可能是导致低钠引起心血管疾病风险的因素[26]。低钠饮食可使交感神经系统亢进，损害生理反射，还会引起胰岛素抵抗，增加CVD风险[27]。

4 小结

在中国人的饮食习惯中，高钠摄入的现象是普遍存在的[15,26]。随着世界范围内对低钠饮食的倡导以及国民健康意识的提高，中国人均钠盐摄入量已从2002年的12.0 g下降到2012年的9.6 g。尽管如此，距推荐的钠盐摄入量标准(<5 g/d)仍有很大差距。不止在中国，到目前为止，世界上还没有任何一个国家达到推荐的钠盐摄入量标准[7]。各国学者关于钠与心血管事件相关性的研究结果是存在分歧的。基于这样的情况，在倡导低盐饮食的同时，我们必须要知道达到什么程度才能让我们最大程度的获益。由于存在地域、种族、性别、年龄等差异，我们主张盐管理方案个体化，有针对性的限钠。对于正常人群，我们不主张盲目的限制钠盐摄入量；对于高血压人群，建议其钠盐摄入量维持在3～6 g/d，将科学限盐的方法逐渐融入居民的生活中。

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本文来源

张琪, 宋晓鹏, 任茂佳, 等. 低钠饮食对心血管事件影响的研究现状[J]. 中国心血管杂志, 2019, 24(5): 477-480. DOI: