眼花缭乱的医生品种

——评说医科的过细分类

我的腰虽然没有大毛病，但也时不时会“捣乱”。到美国不久，腰痛就开始发作（英语叫back pain），自己贴了几天膏药（现在叫止痛膏）也没见好转。根据以往的经验，我知道理疗会有用，便去找自己的主管医生，请她把我介绍到理疗诊所治疗。但她却说，按这里的规定，家庭医生不能诊断骨科疾病，这种问题必须先看骨科医生，由他们做出专科诊断。如果他们认为必须理疗，才会介绍我去理疗。我恰好认识一位骨科医生，在同一个楼里，他给我女儿看过脚腕骨的毛病。于是，我要求主管医生把我介绍到他的诊所。拿到介绍信，我打电话到骨科医生的诊所预约看病时间。前台女孩安排好时间，然后问我因为什么病看医生，我说了腰的问题。没想到，她回答说，我要见的这位医生不看腰的问题，他只看腰以下部位的骨科毛病。我听了，差点笑出声，从来没听过骨科医生还有这样的劳动分工。于是我问，诊所其他医生是不是可以看腰？答曰，也不看。腰的问题有专业诊所，叫作“腰与脊椎”（back and spine）诊所。我因此知道了，在美国，骨科里又区分了腰和脊椎，以及腰以下部位（也就是腿和脚了）的科目。我好奇而多余地琢磨，如果颈椎（cervical spine）有问题，又该看哪个科？是不是还有专门管脖子的医生？要是脖子或后背的问题，既有肌肉损伤，又有骨头问题，又该归哪个科管？不过，这还不是美国骨科分类的全部。

女儿的脚腕骨有比较疑难的病症，普通骨科医生应付不了，被介绍到华盛顿地区最有名的骨科手术医生（之一）的诊所。我打电话预约时，首先听到的录音介绍说，这里是某医院的“脚、脚腕与手治疗中心”(foot,ankle and hand center），又差点迷惑得不知该如何是好。前些日子刚知道，骨科区分了腰以上和以下，以及后背（腰）和脊椎部位的治疗，没想到又冒出一个专治脚、脚腕和手的诊所。在南非时女儿做过一次鼻腔手术，主刀医生有自己的诊所，只负责鼻腔手术，不看别的病，已经让我们很不解。但鼻腔手术也许还有自立门户的道理，它与身体其他部位干系不大。但脚和腿怎么能分得开？我不由得好奇，如果腿和脚同时出了问题，是不是得分别去看分管腿的医生和分管脚的医生？治脚的医生显然不负责治腿啊，不然诊所怎么会叫脚的治疗中心？如果胳膊和手同时出了问题，也是同样进退两难的境地。更不可思议的是，脚和脚腕还分成两部分对待。脚除了脚腕，剩下的就是脚掌和脚指头，这些部分显然是一个整体，居然还需要区别对待？

到了脚、脚腕和手治疗中心后，我看到的病号果然都是看脚和手的。如果石膏打到了脚以上的腿部，那是为了有足够的高度固定石膏，病人的腿并没问题。给女儿做手术的医生的确是只负责脚腕手术的专家。诊所里陈列着他的从业简历和做过的主要手术。天啊，他从医学院毕业后就开始在骨科手术领域里专门治疗脚腕，三十多年里的全部手术都是给这个部位做的。有这样的医生给女儿做脚腕手术，当然让人很放心。美中不足的是，这位脚科医生的确只关心脚，似乎身体的其他部位都与他无关。譬如，手术后让孩子服阿司匹林，防止因为长期卧床形成腿部血栓。但是，他却并不安排必要的理疗师训练孩子学习在床上的生活、活动腿部，以及如何安全地从床上换到轮椅，从轮椅换到厕所马桶，如何安全地使用助步车和拐杖等。显然，这一切都与他的脚腕手术专业无关。

在美国看病还遇到一个奇怪的医生科目，感染病医生（infectious diseases）。女儿两次因为感染住进医院，最初的（不知什么科的）医生用广谱抗生素之后效果不明显，第二天便转至感染科。专治感染性疾病的医生当然对各种病菌很了解，也能马上有针对性地用药，于是孩子的症状很快消失了。医生叮嘱我们，十天后去他的诊所复查。我又诧异了一番，原来感染科也有专门的诊所，什么样的病人需要到这样的诊所就诊呢？到了诊所一看，居然有六位医生在这里轮流出诊（他们其他时间在各个医院里看病），可见需要看感染科的病人一定不少。我有些纳闷，如果不是急诊，主管医生检查出病人有感染，难道不能给开点抗生素吗？有必要设一个专科来治疗吗？感染只是生病的一种原因和症状，全身各个部位都可能因为某种原因而引起感染，这种疾病不可能按身体部位决定该由哪个科负责，也许感染科就应运而生了。感染科医生的武器似乎就是各种抗生素，也许称他们为抗生素专家更为恰当。（最近刚知道，国内的医院也有感染科，但通常也是其他科医生转诊过去，因为很少有人能自己判断自己得的是不是感染科的毛病。）

更有趣的经历是看牙。看牙找牙医（dentist），这是常识。我们也一直在一位牙医那里看牙。直到女儿因为牙龈严重感染住院，才知道管牙病的除了牙医，还有其他更专业的医生。女儿从医院出来后，便被打发到叫作口腔手术医生(oral surgeon)的诊所。这里医生的任务是检查她的牙龈以及牙本身到底出了什么问题，以决定是否应该拔牙。但是，口腔手术医生拍了X光片后，只能确诊她的两颗牙坏了，坏到什么程度却无法确定。为进一步确诊，我们又被送到叫作牙髓专科医生(endodontist)那里。这里的医生用CT扫描诊断病情，检查的结果是孩子的两颗牙齿都已经坏得很严重，其中一个虽然可以通过牙根根管（root cannel）挽救，但不能保证将来不出问题。最后的结论是，最好把两颗牙都拔掉（extracted），这样一劳永逸。现在有了植牙技术（implant），装假牙不像以前那样痛苦和难看。于是我们决定让医生拔牙。没想到，这位牙医说，她不能拔牙，拔牙需要回到我们刚看过的口腔手术医生那里，这事归他们管。牙髓科医生只负责，或者说，只能看牙根部的牙髓，不看其他牙病。他们的治疗范围比普通牙医窄，但他们同样需要完成牙医的全部课程，才能取得营业执照。

在回去找口腔手术医生的路上，我不由得想，拔过牙后的植牙是不是又要找某种专科医生？我在南非植牙，由专业牙医（不是dentist）把牙骨和螺丝柱做好后，的确被介绍到另一位专业牙医那里做牙冠。而这位牙医的诊所只负责做模子，牙冠本身由某实验室制造，然后由这位牙医镶牙。他并不提供其他服务，当时着实让我长了不少见识，牙科里居然有医生只负责量牙模和镶牙。还好，在美国这里，口腔手术医生也负责植牙。只不过，他的任务只是在牙骨上打入带螺丝口的金属柱，镶在（用螺丝拧在）铁柱上面的牙冠还是得“另请高明”，这次是回普通牙医那里。如此，这趟看牙至少要跑三个地方。最初给孩子看这两颗坏牙并做了牙冠的恰恰就是普通牙医。饶了一大圈，最后还要回到原地。越想越无解。最早的叫作牙医的牙医为什么要在明明坏了的牙上做牙冠呢？为什么不决定拔牙？是因为牙冠几乎是牙医赚钱最多的治疗项目吗？不谈他们从保险公司拿到的部分，单患者自费的部分就达上千美元。于是，选择做牙冠最明智。拔牙的自费部分只有几十美元。还是作为普通牙医，他不能拔牙？如果决定拔牙，需要把我们转给其他医生，他还是少了一桩生意。假如牙科没这么多分类，全部问题都由一位牙医解决，我们就不会绕这么大的圈子，让孩子受这么多痛苦，最后才得以彻底解决问题。但是，牙科的分工还不止这几样。还有一种牙医专门负责矫正牙及颧骨和进行牙骨修复，他们被称为正牙医生（orthodontist）。青春期的孩子大多都戴着的牙套、牙箍，都属于他们的业务。这类牙医比普通牙医需要的专业训练更多，他们学完牙医后，还要进行专业学习，才能进入这个行当。为了一颗小小的牙齿，就“涌现出”这么多专家。人的身体比牙复杂多了，分成数个专业也就不足为奇了。

早期的医疗是不分科的，把身体作为一个整体医治，无论西医还是中医，都是如此。随着人类对自己身体认识的加深，医学科技的发展，医科的分类越来越细。先是分成了内科、外科、小儿科，此后几大科又细分，出现了眼科、耳鼻喉科、骨科、皮肤科，内科里分离出心血管、神经内科、泌尿科，外科的分工更细，心外科、脑外科、神经外科等。似乎医学越发达，科目分得越细。于是乎，在国内看病，患者首先需要自己搞清楚，自己身体的毛病属于哪个科管？不然，白排了队，挂了号，又排队见到了医生，结果很快就被打发出来，让去挂别的科。作为基本不懂医学的外行来说，有时的确会被搞糊涂。这里首先要区分症状与病因，如果出现的只是症状，如头痛、肚子痛、嗓子痛，该去哪个科看？头痛可以去内科，也可以去神经科，头痛显然是脑部神经系统错乱造成的吧？后来才知道，有些头痛却与脑后部和脖子的肌肉痉挛有关，这又该看哪个科？肚子痛似乎不是内科的事，但也不该去看外科，外科是做手术的科室。嗓子痛，可能是感冒引起的，也可能是其他毛病引起的，如咽喉炎等，应该去耳鼻喉科还是内科？这些问题在国内，都需要患者自己先理清楚，才能对症下药，找对科室。换言之，需要患者先对自己的症状背后的病因做出初步判断，再去找医生。日子久了，作为患者的外行人也会被锻炼成半个医生。我在国内看病时生的病还不属于疑难杂症，尚未陷入该挂哪个科的号的“泥潭”。

前面已经提到了，国外的医生分类更细致，如果要自己判断该去看哪个科的医生，更是难上加难，光是不同类别的医生的名称就会把人搞得晕头转向，没有字典寸步难行。在国内，虽然有很多科别，但对医生的称呼是一样的，区别只是把科目名称加在医生前面，于是就有了“内科医生”“外科医生”等。在国外，每种医生的名称都是不同的，有些医生的名称和所属领域之间似乎没什么直接关系，这让按领域找医生的任务更加困难。譬如，内科叫作internal medicine，而内科医生的名称却是physician。外科不叫external medicine，成了surgical，倒是做手术的外科医生名称跟科目有关，叫surgeon。眼科医生居然叫ophthalmologist。出于好奇，我查询过我们地区唯一一家医疗企业（INOVA）体系中的医生分类，居然有将近三百种不同领域的医生！如果要把每类医生与其他类别医生的职责分工搞清楚，足够出一本医生类别大词典了。况且，这么细的分工必定产生各科之间重叠的现象，例如，美国有家庭医生（family doctor）和内科医生（inter medicine）的区别。前者负责全家人，包括大人和孩子的医疗，后者只负责看大人的病，孩子则需要另注册一位儿科医生。也就是说，这两类医生看的病都一样，只不过后者不看儿童的病。这种区分有多大意义呢？

万幸，我生活过的几个国家都有家庭医生或主管医生制度，所有的病都要先经过他们这一关，然后由他们决定把你送到哪个科别的医生。可能因为这种制度安排，外国人对医疗的不同分科两眼一抹黑。如果问他们，某种症状该看哪个科的医生，他们会回答说：“不知道，这事儿归家庭医生管，他们让找谁就找谁。”此外，自己要记住去看的医生如何称呼，也够头疼的。数年下来，自己和家里人疾病较多，需要看各类医生，也记住了不少名称，经常跟人吹牛说，自己很“精通”西方医疗体系中医生们的称呼。到了美国之后却发现，这里医生的种类多得令人眼花缭乱，前面的例子涉及的原来的那点知识不过是九牛一毛。

专科医生的出现当然是因为他们专于一个相对狭小的领域，所以可以把问题研究得很深入。人的精力是有限的，或是全，或是专，只能专注于一项任务，这样才能把这项专业做得更好、更精。但弊处是，各种不同科目的医生通常只负责自己的治疗范围，并不关心身体的整体情况。常常是“只扫自家门前雪，哪管他人瓦上霜”。有些时候，这种做法会引起严重后果。例如，我女儿有血压低的问题。起先看神经科医生，他给开了一些药。后来因为心脏感觉不适，去看了心脏科专家。心脏科医生自然也关注她血压低的问题，因为血压与心脏相关。看到神经科医生开的药，从专业角度出发，他认为这样用药不合适，于是开了一种他认为更合适的药。但这两种药是否该一起吃，医生却含含糊糊。根据常识，我们停了以前的药，改用新药。结果，孩子的血压上去了，心脏却出现极度不适，最后不得不看急诊。诊断的结论是，前一种药万万不可突然停下，必须逐渐减量，女儿的症状便是停药太急造成的。所以不用治疗，恢复用神经科医生的药，暂时不要用心脏科医生的药，症状就会自然消失。回家路上我不禁想到，对付同一种症状，不同领域医生的意见如此不一致，而且并不关心自己的治疗方案如何与先前的治疗方案安全过渡和衔接。假如医科不是分得过细，这种问题就不会出现。如果我们的主管医生负责此事，也不会出现这种情况，可惜，这些问题超出了她的专业和职责范围。

还有一个实例也可以反映各科只管自己的问题给患者造成的伤害。某一年，女儿从脚腕手术开始，先后又因肠胃感染、牙根感染住院和治疗。虽然过度的CT扫描对人体有害，但这种技术在诊断方面的准确性无可替代，于是，每科的医生都要给她做扫描。脚腕科先后扫描了四五次，两次看急诊又扫描两次，每次从急诊转到住院部，当天又要再次被扫描。为了查清牙根病情，又被牙根医生扫描。如此，一年里这个身高不足1.60米的身体上经历了多少次辐射，造成多大伤害，没有哪个医生操心，或应该操心。我们能看出来的是，她虽然休学在家调养，该治的病都治好了，营养也不差，但身体依然羸弱不堪。

又比如，我们经常因为皮肤的各种问题看皮肤科医生，但他们只开外用药，从来不开内服药。他们的职责只是皮肤表层的问题，用药膏或药水涂抹止痒或止痛。人的皮肤由三层构成，皮肤科医生只管最表面的那一层。深处的问题该谁管，到现在我也搞不清。我的皮肤很干痒，每次去看主管医生，他都是让我去看皮肤科。每次去皮肤科，都是开几种止痒的药和被告知经常用润肤露。若干年了，没有医生能解释为什么皮肤会干和痒，尽管我清楚地了解，这种痒与精神紧张有直接关系。精神紧张显然不归皮肤科医生管。也许皮肤科还需要继续细化，以便能研究清楚皮肤之下的问题。而以分科很少为特征的中医采用中草药的全身性调理，对解决皮肤的干痒问题反倒能起很大的缓解作用。

医科在不断地将自己细化，或称之为专业化。但人的身体依然照旧，疾病并未随着名目繁多的专科医生的出现也变得专业化，一次只有一个部位孤立地出毛病。相反，现代社会里出现的很多疾病往往是“全科性”的，单科医生很难解释。于是就有了各科会诊的必要。各科会诊只会发生在住院病人身上，而且是疑难病症，不是每个患者都能够让身体享受全科医生的会诊。一旦发生各科对病情的不同分析和治疗上的冲突，就有可能造成不必要的不良后果。我认识的一位老人因为前列腺问题就医，医生决定要动手术。为了保证手术不出现大出血，医生要求他停服促进血液流通的阿司匹林，却并未交代和辅助任何手段监控其可能出现的血栓问题，可能这不归前列腺医生管。结果，前列腺手术做完不久，他因为停服用了多年的阿司匹林，就出现轻度中风。好在就医很及时，尚未造成严重后遗症。人的身体显然是一个复杂的综合体，分工太细是否与当初发展专业化的初衷背道而驰了？

医科分工超细的后果是，单一的全科医生似乎不复存在，或者没必要存在了。在国内，也的确找不到全科医生了，病人只要到了医院，就要分科室看病。最接近全科的是内科，但内科也有管辖范围：不负责腹部以下的部位，不管皮肤表层的问题，耳鼻喉不看，眼睛更不属于他们的职责，因此，他们也绝算不上全科医生。在西方国家，在医科分类很细的地方，反倒有准全科医生的存在，主管医生（家庭医生）便属于过去的全科医生了，什么小病都应该能应付。在英国、加拿大和南非，家庭医生的确在医疗保健方面扮演重要角色，除非有大病，一般情况下患者不用跑去找专科医生，更不必往医院跑，家庭医生都能解决。但美国的主管医生的角色似乎就是中转站。去看主管医生的目的，或是请他们转诊到专科医生，或是已经有专科医生的诊断和处方，需要续开一些主管医生也可以开的普通药。

人体原本是一个整体，用整体的方式来治疗，是有道理的。但通科治疗是否比分科治疗更有效，也不能一概而论。随着医学的发展，人类对自身的认识大大提高了，了解了很多疾病的原理，于是医生们开始各负其责，把身体分成不同部分治疗，这对局部性疾病很有效。但也会引出上面提到的问题。分科过细产生的不良后果暂时没有找到合适的解决办法，但还是利大于弊。有时候我会产生这样的奇怪念头：对医疗保健行业来说，是不是最好把人体大卸八块，这样更便于各科各负其责？或者把身体的每个有科室负责的部分用不同色彩标识出来，作为常识普及给民众，这样哪个部位出了毛病，大家也就知道该找哪个科的医生看病。接着前面一章的主题，国外的医生们不但自立门户，还把自己的头衔搞得令人眼花缭乱。