自立门户的医生

——家庭、专科医生与医院

20世纪80年代末，我到英国留学。这是我第一次走出国门，外面的世界花花绿绿，一切都很新奇。遍地的花园洋房，铺着地毯的房间，超市里望不到头的各色新鲜蔬菜水果。但最稀罕的事是看病。某天我觉得不舒服，决定去看病，就问我的英国房东，附近哪里有医院（hospital)。她问：“找医院干吗？”“找医院能干吗？看病呗。”我有些不以为然。没想到她却说：“看病不能去医院。除非你是急诊。”我当然不是急诊，但不能去医院，去哪里看病？我觉得不可思议。房东说：“去找你的家庭医生（family doctor）。”“那不是一样吗？找医生不就是去医院吗？”我觉得她转了一圈等于没说。她立刻说:“这可不一样。医生和医院是两码事。”

这怎么可能呢？“医生不在医院，难道在他们自己家里？”我好生奇怪，就开了句玩笑。房东说：“医生的办公室(doctors office)跟家里差不多。就在咱们后面那条街上，就是咱们这一带的家庭医生。”我去了之后发现，那里的确就是普通居民住宅里的一间房子，表面上看，与我们住的地方毫无区别，肯定不是医院，只是门上有个小牌子，写着医生的名字和上班时间。如果家庭医生认为你的病他们治不了，会介绍你到专科医生(specialists)那里，譬如眼科、耳鼻喉科等。去见专科医生也不等于去医院，尽管有些专科医生的诊所与医院在同一栋楼里。见过专科医生后，患者根据自身病情，会被安排做大型、复杂的检查，如超声波、核磁共振等，到这个环节，才会去医院。此外到医院就是为了做手术或者住院。显然，房东说的没错，看医生不等于去医院，世界上怎么会有不在医院上班的医生呢？这让我困惑了很久。后来跑的国家多了，看了各种各样的医生，去过各种各样的医院，最后终于明白：国外的医生和医院完全是两码事，彼此的“经营”是分离的。换句话说，医生们都是“个体户”。

首先说家庭医生。他们不隶属于医院，他们都有自己的或与其他医生共享的诊所。这意味着，他们必须自立门户，独立经营。这要求医生不仅能当医生，可能还需要懂得经营，会开拓市场，才能保证盈利。在收费医疗体制下，医生的收入直接来自患者和患者背后的医保公司，无论费用最后由谁买单，医生的收入都与病人的人数以及收费的高低密不可分。在收费医疗体制下，这非常容易理解。在公费医疗体制的国家，如英国、加拿大，医生的工资由政府支付，看上去，可能经营的压力相对小。但各国情况也不尽相同。英国的家庭医生属于分片制，每个人按居住地到指定的医生那里登记看病，不能随意看其他医生，即便对自己区域内的医生不满意，也不能换。同样，医生也不能拒绝住在自己病区的病人。在这种制度下，家庭医生虽然是独立经营，但收入来源有几乎百分之百的保障，也基本不存在医生之间的竞争。医生的工资由政府支付，政府根据每个区域居住人口分配医生的工作量，并且控制家庭医生的从业人数，通常按地区人口比例批准新的行医执照，防止出现医生和患者比例不合理的情况。从家庭医生的竞争性来讲，英国的医生不存在竞争，端的是铁饭碗。因此那里的医生基本都是个人开诊，规模极小，一位医生，一个护士兼前台，除了看病，不提供任何其他服务，如验血等。

同样是公费医疗体制，加拿大政府对家庭医生的管理方式就不同。如果说，英国政府按照片区内人口与医生比例支付医生工资，不管医生实际看的病人数量是多少，加拿大的家庭医生领取的工资却与服务的病人数量有直接关系。原因在于，患者可以任选和更换家庭医生。家庭医生的分布也无硬性规定，有些地区医生密集，有些地方看医生却要跑很远。一方面，患者可以随意找医生、换医生，另一方面，医生也可以不接受新病人。在这种情况下，每个家庭医生手头的病人数量必定不同，政府为家庭医生支付的工资就必须以病人数量为依据，医生必须达到规定数量才能得到工资。由此出现的一种普遍现象是，手头登记的病人多的医生为了能够给所有病人看病，常常每隔十五分钟就约一个病人。实际上，大部分人看病的时间都会超过十五分钟。不能因为排队等候的病人多，医生就对病人马马虎虎。如果出现明显的误诊，患者有权起诉。同时，因为医生的收入与所看病人的数量挂钩，患者又有自由更换医生的可能，不负责任的医生很可能丢掉病人，所以医生只能认真看病。如果给每个病人看病的时间超过十五分钟，结果排在后面的病人的等候时间很长。我们在加拿大看病的经验是，尽可能约最早的号，到了下午，尤其临近下班时间，等候的时间超过一个小时乃至两个小时都不奇怪。

加拿大家庭医生之间虽然有竞争，但事实上，由于家庭医生资源短缺，几乎没有医生缺病号，约见家庭医生等上几天乃家常便饭。资源短缺的主要原因是医学院毕业的学生中只有少数愿意当家庭医生，家庭医生相对于专科医生，收入较低，但责任重大。与此同时，虽然医生的收入与患者的数量挂钩，但不是多劳多得，原因是政府给医生的工资是封顶的。病人人数超过一定数量后，工资不会继续增加。这又造成另一种现象：有些医生看满了一年里拿到最高工资的病人数量后，便可以关门打烊，提前结束一年的工作，回家休息或出门度假。有些医生也会在一年内多次长时间休假。我们跟随的一位家庭医生就经常约不到，因为他几乎每一两个月就会休假两周。由于家庭医生之间有一定的竞争性，因此，他们需要考虑经营成本。于是很少见单一医生开业的情况，一般都三五成群地开诊所（clinics），这样可以共享前台、护士、会计和分担场地租金等。这些诊所除了看病，有的附带简单的化验室。有些设在医疗机构集中的专业办公楼，提供各种检查。

在私立医疗体制下，独立经营的家庭医生的确是真正意义上的经营。他们的收入完全来自病人。在这些国家里，病人选择医生理论上没有约束。医生是否接受新病人取决于他们是否想多挣钱。只不过，美国病人选择家庭医生需要考虑其医保公司的规定，即你的家庭医生是否在医保公司的合同医生名录范围内。如果不在，看医生的费用报销就会被区别对待。如果保险公司更换合同医生名单，病人原来的医生脱离合同网络，则需要换新医生。在南非，病人选择医生的考虑通常是离某个诊所更近，或者，某个诊所里的医生水平较高。

家庭医生不在医院工作，有自己的诊所，这比较容易理解，他们的服务完全可以独立于医院。但专科医生与医院也不是一回事，我是通过几次“试错”才认识到。第一次是在加拿大，因为肩膀疼，被家庭医生打发到医院骨科，排队见了医生。他检查后说是“冻肩”(frozen shoulder)（国内又叫五十肩），让我一周后再去找他，并给了我一张名片。到了第二次见面的时间，我径直奔到医院骨科，却被前台拦住，说这位医生今天不在医院出诊，在自己的诊所。我很是不解，骨科医生为何不在医院上班？他们需要用很多设备，例如拍X光、打石膏等，怎么离得了医院呢？我掏出医生给的名片，果然，上面的地址与医院不同。到了他的诊所，我发现这里跟家庭医生的诊所并无区别，没有任何骨科专用的设备。原来，到这里来的都是拆了石膏后复诊的。

第二次见识自立门户的专科医生是在美国。当时孩子刚在一位骨科医生那里做完手术，发生术后感染，被送到一家医院急诊室后，我们要求转到该手术医生的医院，这样处理起来方便。但急诊医生的答复是，我们不能把急诊病人直接转到诊所，只能转到医院的住院部。我有些奇怪，那医生明明在医院工作，我们几天前刚在那里做了手术，怎么变成诊所了？于是急诊医生解释说，那位医生的诊所设在医院里，不等于他那里就是医院，他跟医院完全是两码事。我这才知道，连外科手术医生都不归医院管，他们通常与医院在一起办公，只是为了工作方便。

更有甚者，我们几次看急诊，收到账单时却发现，连医院急诊室的医生都不属于医院。在我们不同的收费单里，医院急诊室有一张，急诊医生单独有一份。有几次做手术，连业务绝对离不开手术室的麻醉师都单独收费，跟医院毫无关系。最让我们领教医院与医生绝对是两码事的故事是孩子的一次住院。在医院的五天里，有四位医生给她治疗过，包括一位急诊中心的医生。我们以为这都是医院的医生。出院后查看医保细目，我发现这次住院发生了四五笔费用。除了医院的收费外，这四位医生又各自单独收了费，数额也不相同，急诊的那位医生收得最多。

医生的自立门户使国外医院除了有护士，并没有隶属自己的医生，医生与医院是彼此独立的合作关系。需要时找医生看病，如何收费由医生与患者和其医保公司打交道，与医院毫无关系。医院与病人之间发生的只有使用病房、设备以及护士服务等费用。由于这种制度设置，外国的医院比国内的医院简单许多，业务较少，至少没有门诊看病这个环节，没有医生需要管理，这便大大减轻了医院的工作量。到医院就医、检查和手术，都事先预约好，不必排队。因此，外国医院除了急诊室，总是静悄悄的，看不到人影，如果不是偶尔有穿制服的护士、医生走过，完全没有医院的感觉。

医生、医院各自独立经营是一种非常有利于管理的模式，同时也有助于提高医疗保健体系的效率，降低医疗保健费用。到家庭医生和专科医生诊所看病的成本，无论对医生，还是对患者，都比去医院低。同时这种安排还能够及早发现和预防很多小病，减少因小病不治酿成治疗成本极高的大病。家庭医生制度还能够使稀缺医疗资源，如顶级水平的专家，得到有效利用，不被消耗在应付日常小病上。

当然，正如一枚硬币总是有正反两面，一种制度的设置有其优越性，也有其问题。在有医保公司介入并具有主宰地位的医疗体制内，医生的独立和自负盈亏是一种有效率的制度安排，但与此同时也给患者了解和处理自己的医疗费用带来很多不便。举例来说，医保公司常常与部分医生和医院签订合作协议，形成自己的合同网。网络内的医生和医院以优惠价为该医保公司的被保险人服务，而提供给其他患者同样的服务收取的费用要高，有时会高很多。很多医保公司对网络内和网络外的医生、医院的报销政策有区别，有的会采取一视同仁的政策，前提是网络外的收费在合理的范围内，至于什么是合理范围，需要个案咨询。有些公司拒绝为网络外的收费报销。鉴于这种政策，患者就医前必须搞清楚，哪些医院和医生在医保公司的网络内，这样才能保证不交“冤枉钱”。但是，由于医生们是独立的，他们与聘请他们服务的医院可以在或不在同一个网络内。有些医生为了保证高收费，可以不参加任何医保网络。这样，无论他们在哪里出诊，医保公司都有可能对其收费的报销区别对待。这种情况不是少数，但患者却很难理清。

某杂志就此问题报道过这样的实例：一对夫妇的新生儿因呼吸困难，在重症监护室住了四周才出来。按照这对夫妇的医保规定，这家医院在网络内，因此这笔费用可以全额报销。没想到的是，孩子出院不久，他们就收到“意外”账单，需要自费支付一笔高达5 000多美元的医疗费。保险公司的解释是，孩子看病的医院在合同网络内，但是，在重症监护室工作的医生不属于合同内医生，因此，他们的费用保险公司不予报销。还有位患者需要分开做两个膝盖的手术，做第一个膝盖的手术时，主刀医生是医保网络内的，报销没问题。等她做第二次手术时，该医生却不在网络内了，因此要求保险公司支付的费用也大大提高了。可是，手术已经在很早之前就预约了，来不及取消，这让患者进退两难。于是专家建议，每次看医生前，一定要搞清楚医生是否在自己医保合同网络内，否则会交很多“冤枉钱”。要命的是，医保公司在法律上没有义务知会被保险人哪些医院和医生在其合同网络内，患者只能自己去了解。这种信息还会经常变动，让患者伤透脑筋。在很多情况下，患者根本来不及了解这类信息就必须做决定。在上述新生儿住重症监护室的案例中，难道家长要在孩子生命垂危的情况下，先了解清楚参与救治的医生在不在合同内，了解清楚不在合同内的医生的收费能报销多少等之后，再决定是否抢救？在国内看病，只要搞清楚自己的医保定点医院就万事大吉，从来不用操心某医院里的医生居然不是这家医院的医生这种怪事。